Abscesso dentário: como identificar, tratar e evitar complicações graves?

Síntese do artigo

Todo dentista já teve aquele paciente com o rosto inchado, pedindo para “só” drenar e mandar embora. Mas o pus é só a superfície: o que decide o tratamento do abscesso dentário é de onde ele vem, polpa necrosada ou bolsa periodontal, e se a infecção está parada ou avançando. Os dois quadros doem e incham parecido, mas o tratamento muda conforme a origem, e errar esse caminho atrasa a resolução certa, como aponta revisão publicada na Revista Brasileira de Odontologia.

Existe ainda uma segunda decisão tão importante quanto essa: perceber quando o abscesso deixou de ser local e começou a se espalhar, o ponto em que o caso sai do consultório e vira encaminhamento hospitalar. Negligenciado, pode evoluir para quadros como a angina de Ludwig, com risco real de obstrução das vias aéreas, segundo periódico publicado na Lumen et Virtus. Este artigo mostra como diferenciar os dois tipos de abscesso e reconhecer a tempo essa mudança de categoria.

Continue a leitura e entenda mais sobre abscesso dentário!

Os casos de abscesso dentário raramente chegam do mesmo jeito duas vezes. Você, como dentista, já parou para pensar no que faria se o próximo paciente da agenda chegasse com o rosto assimétrico, trismo e dificuldade para engolir, em vez da dor localizada e do edema discreto que você esperava?

Quem já viveu esse quadro em estágios diferentes sabe que a decisão errada nos primeiros minutos de um quadro de abscesso dentário custa caro para os dois lados.

A pergunta que decide a conduta não é se existe pus, mas sim de onde ele vem e o quão rápido a infecção está se movendo. O abscesso dentário periapical nasce de uma polpa necrosada, já o abscesso dentário periodontal nasce de uma bolsa já comprometida.

Os dois doem e incham parecido, mas o tratamento definitivo é diferente, e confundir a origem só atrasa a resolução certa.

Existe ainda um segundo eixo, tão crítico quanto o primeiro. Todo abscesso dentário começa localizado, mas nem todo continua assim. Em mais de 90% dos casos, uma infecção odontogênica negligenciada é a origem da angina de Ludwig, quadro com risco real de obstrução das vias aéreas. Reconhecer o momento em que a infecção deixa de ser caso de consultório e vira emergência hospitalar é a decisão que mais pesa nesse atendimento.

Boa leitura!

Leia também: Conheça todas as especialidades odontológicas regulamentadas pelo CFO.

Periapical ou periodontal? O diagnóstico que muda a conduta antes de qualquer prescrição

O abscesso dentário periapical vem da polpa e normalmente se origina de uma cárie profunda que ficou sem tratamento, trauma antigo ou até um dente já restaurado que guardava uma infecção residual.

A infecção necrosa o tecido pulpar e vai se estendendo pelo forame apical até chegar ao periápice. Na cadeira, esse paciente costuma descrever uma dor pulsátil, constante e bem localizada naquele dente específico. Você percebe mobilidade discreta, e o teste de vitalidade pulpar dá negativo, afinal a polpa já morreu.

A radiografia reforça o que a clínica já apontou: espessamento do espaço do ligamento periodontal no ápice, ou uma área radiolúcida ali mesmo. Quando você tenta sondar ao redor do dente, a sondagem vem estreita e difícil, porque a bolsa não tem nada a ver com esse caso, o problema mora no ápice.

Por isso, o tratamento definitivo passa pelo endodôntico. Se o dente não tiver mais condição de reabilitação, a exodontia entra como alternativa, mas a drenagem isolada nunca resolve isso sozinha.

Já o abscesso dentário periodontal nasce dentro de uma bolsa periodontal que já existia, quando o dreno natural dessa bolsa entope, seja por cálculo, corpo estranho ou até um fechamento marginal depois de uma raspagem incompleta.

Aqui a dor costuma ser mais difusa, meio espalhada, e você vai notar uma tumefação avermelhada na gengiva marginal, junto com uma mobilidade dentária maior do que o paciente tinha antes. O teste de vitalidade pulpar, dessa vez, dá positivo, porque a polpa continua vital e nunca foi o problema.

Na radiografia, aparece perda óssea angular ao longo da parede radicular, e a sondagem nesse ponto entra fácil, larga, sinal de que aquela bolsa profunda já estava ali muito antes do episódio agudo aparecer. A conduta, nesse caso, é drenar de imediato e seguir depois com a terapia periodontal definitiva, assim que o quadro agudo passar.

Para facilitar essa leitura na cadeira, resumimos as principais diferenças entre os dois tipos de abscesso dentário na tabela abaixo. Confira:

Critério	Periapical (Origem na polpa)	Periodontal (Origem na bolsa)
Gatilho	Cárie profunda, trauma antigo ou infecção residual sob restauração	Bolsa preexistente com dreno obstruído: cálculo, corpo estranho, fechamento marginal
Dor	Pulsátil, constante e localizada em um dente	Difusa, espalhada, com tumefação avermelhada na gengiva marginal
Vitalidade	NEGATIVO — polpa necrosada	POSITIVO — polpa vital
Sondagem	Estreita e difícil, a bolsa não participa do quadro	Larga e fácil, bolsa profunda anterior ao episódio agudo
Radiografia	Espessamento do ligamento ou radiolucidez no ápice	Perda óssea angular ao longo da parede radicular
Conduta	Endodontia — exodontia quando não há reabilitação possível. Drenagem isolada não resolve.	Drenagem imediata e terapia periodontal definitiva depois do quadro agudo.

E é exatamente aqui que mora o risco de errar. Tratar um periodontal como se fosse periapical faz o paciente esperar por uma drenagem que deveria ter sido feita na hora. Tratar um periapical como se fosse periodontal, por outro lado, ignora que o problema está na polpa, e nenhuma raspagem do mundo vai resolver isso.

Leia também: Periodontia: tudo o que você precisa saber para oferecer esse tratamento na sua clínica.

Quando o abscesso dentário deixou de ser local

Todo abscesso dentário começa do mesmo jeito: uma coleção localizada. O que muda tudo é o que acontece depois, se ele continua ali quietinho ou se começa a se espalhar pelos espaços fasciais da face e do pescoço.

E essa interpretação você precisa fazer a cada atendimento, nunca presumir só porque o paciente chegou com uma cara tranquila na sala de espera.

Alguns sinais mostram que o quadro está caminhando para uma celulite facial, mesmo sem ainda ser uma emergência de via aérea:

• O edema começa a ultrapassar o limite do dente causador e se espalha pelo rosto de forma difusa;
• A região endurece e perde aquele ponto de flutuação que você esperava sentir, o que faz sentido, já que celulite é infecção difusa, sem coleção purulenta localizada para drenar;
• E a dor, em vez de ceder com o tempo, só piora.

Já outros sinais são mais sérios e não dão margem para esperar:

• Febre alta, taquicardia e taquipneia apontam que a infecção está se espalhando rápido;
• Some a isso trismo importante, dificuldade para engolir, elevação ou endurecimento do assoalho da boca;
• E qualquer sinal de comprometimento de via aérea, como estridor ou voz abafada.

Quando esse quadro aparece bilateral, envolvendo os espaços submandibular, sublingual e submentual, você está diante do padrão clássico da angina de Ludwig, infecção com risco real de obstrução de via aérea, quase sempre de origem odontogênica e geralmente a partir de um segundo ou terceiro molar inferior.

Nesse ponto, não tem tentativa de resolver na cadeira que valha a pena. É caso para encaminhamento hospitalar imediato.

Leia também: Emergências odontológicas: protocolos e preparação para clínicas.

Urgência e encaminhamento: quando drenar, quando prescrever antibiótico, quando encaminhar para bucomaxilo

Você já deve ter se perguntado, na frente de um abscesso, se aquele é o momento de drenar ou se o caso pede algo maior. A drenagem entra em cena quando existe uma coleção purulenta localizada e flutuante, quando o abscesso “aponta” e você consegue identificar o ponto de flutuação só de palpar.

Mas ela deixa de ser opção diante de sinais de disseminação rápida, como febre alta, taquicardia e taquipneia, ou quando há obstrução de via aérea ou a infecção já se espalhou pela pele. Nesses cenários, insistir na drenagem intraoral no consultório não resolve nada, e só atrasa o encaminhamento que o caso já estava pedindo.

Quanto ao antibiótico, ele entra quando a infecção já não está totalmente contida só pela drenagem. Isso acontece quando há disseminação além do local de origem, algum comprometimento sistêmico leve, ou quando o paciente carrega um fator de risco relevante, como imunossupressão ou diabetes descompensado.

Vale lembrar que um abscesso dentário bem localizado, resolvido de forma completa pela drenagem, nem sempre precisa de antibiótico junto, ou seja, essa é uma decisão que você toma caso a caso, nunca uma regra fixa. Quando a prescrição é necessária, a amoxicilina costuma ser a primeira escolha, com a clindamicina como alternativa para quem é alérgico à penicilina.

E o encaminhamento para bucomaxilo? Ele se torna necessário assim que qualquer um dos sinais de disseminação rápida aparece:

• Febre alta;
• Taquicardia;
• Taquipneia;
• Trismo importante;
• Disfagia;
• Elevação do assoalho da boca;
• Estridor ou voz abafada.

O mesmo vale quando a infecção já se espalhou pela pele, exigindo drenagem extraoral feita por cirurgião, ou quando o paciente tem uma comorbidade que muda o risco do quadro.

Por isso, encaminhar, nesse momento, não é admitir limitação clínica. É reconhecer que o caso mudou de categoria e que sustentá-lo na cadeira só coloca o paciente em risco.

Leia também: Diagnósticos na endodontia: como reduzir retratamentos e aumentar a previsibilidade clínica com protocolos objetivos.

O prontuário que sustenta a conduta certa em abscesso

Pense na quantidade de vezes que você vai reencontrar aquele mesmo paciente de abscesso dentário: a urgência inicial, o retorno depois da drenagem, o acompanhamento de como ele respondeu ao antibiótico e, por fim, o encerramento do caso com o tratamento definitivo.

São várias etapas, e cada uma delas precisa ficar registrada com a mesma precisão que você usou na conduta clínica. Isso porque, num caso de infecção com potencial de complicar, é o prontuário incompleto que costuma virar o ponto mais frágil do atendimento, não a decisão que você tomou na hora.

E o que exatamente precisa ficar anotado em cada sessão de abscesso dentário? 

• Os sinais que você encontrou no exame;
• Os sinais que sustentaram a diferença entre periapical e periodontal;
• Como o quadro evoluiu de um retorno para o outro (o edema reduziu, a dor cedeu, os sinais sistêmicos sumiram);
• A prescrição exata, com dose e duração corretas;
• O prazo de retorno já combinado antes de o paciente sair da cadeira.

No software odontológico Clinicorp, esse Prontuário Eletrônico junta tudo isso no mesmo histórico do paciente, incluindo a prescrição registrada direto na ficha, sem depender de um bloco de receituário avulso ou da sua memória sobre o que foi combinado ali na urgência.

Quando o abscesso dentário é de origem periapical e o caso segue para o tratamento endodôntico, o Clinicorp também conta com a Ficha Endodôntica, pensada especificamente para registrar cada etapa do tratamento de canal dentro da mesma ficha do paciente.

Já quando a origem é periodontal, a Ficha de Periodontia com periograma digital permite mapear a bolsa, acompanhar a evolução da terapia periodontal definitiva e manter esse histórico no mesmo prontuário.

E o retorno de reavaliação já pode ser agendado no mesmo momento da urgência, para que o acompanhamento não fique na mão do paciente se lembrar de voltar.

Leia também: Pericoronarite: diagnóstico, conduta clínica e erros comuns no manejo odontológico.

Conclusão

Diagnosticar abscesso não é o que complica sua rotina. O que realmente separa um atendimento bem conduzido de um caso que evolui mal é a leitura contínua da evolução, é você reconhecer, em cada contato com o paciente, se o quadro está regredindo como deveria ou se está mudando de categoria bem devagar, quase sem avisar.

E agir com a conduta certa antes que o caso complique não tem nada de sorte clínica. É protocolo puro: acertar o diagnóstico diferencial já na primeira consulta, reconhecer o sinal de alerta a tempo e manter um registro que sustente cada decisão que você tomou pelo caminho.

Agora pense na última vez que você atendeu um abscesso que não seguiu o script. O que faltou primeiro, o sinal de alerta que passou despercebido, ou o retorno que teria capturado essa evolução e simplesmente nunca aconteceu?

O que aprendemos neste artigo?

Reunimos aqui as principais dúvidas sobre abscesso dentário, direto ao ponto, para ajudar a fixar o que realmente muda a conduta na cadeira.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre abscesso periapical e abscesso periodontal?

O abscesso dentário periapical nasce de uma polpa necrosada, com dor bem localizada e teste de vitalidade negativo. O abscesso dentário periodontal vem de uma bolsa periodontal comprometida, com dor mais difusa e teste de vitalidade positivo. O tratamento definitivo de cada um é diferente.

Quais sinais indicam que um abscesso dentário deixou de ser localizado?

Edema que se espalha pelo rosto, endurecimento sem ponto de flutuação e dor que piora em vez de ceder já indicam progressão. Febre alta, trismo, dificuldade para engolir e sinais de via aérea comprometida são mais graves e pedem avaliação hospitalar imediata.

Quando o abscesso dentário deve ser drenado e quando exige antibiótico?

A drenagem entra quando há coleção purulenta localizada e flutuante. O antibiótico é indicado quando a infecção já não está contida só pela drenagem, ou quando o paciente tem fator de risco, como imunossupressão ou diabetes descompensado.

Quando um abscesso dentário deve ser encaminhado para o bucomaxilo?

Sempre que houver sinais de disseminação rápida, como febre alta, trismo importante, disfagia ou comprometimento de via aérea, ou quando houver infecção com disseminação cutânea. Nesses casos, o caso muda de categoria e sai do manejo ambulatorial padrão.

Reconhecer a evolução de um abscesso é só metade do trabalho. A outra metade é garantir que nada se perca entre a urgência, o retorno e o encerramento do caso, e é justamente por isso que mais de 30 mil clínicas já confiam no software odontológico Clinicorp para sustentar esse cuidado no dia a dia.

Quer ver como o sistema mantém o histórico de evolução, a prescrição e o retorno agendado de um caso de urgência no mesmo prontuário?  

Preencha o formulário abaixo e fale com um especialista!